Die ärztliche Dokumentation entscheidet im Haftungsstreit oft über Erfolg oder Misserfolg. Kommt es zum Streit über einen möglichen Behandlungsfehler, wird die Patientenakte zum zentralen Beweismittel – und jede Lücke kann die beweisrechtlichen Gewichte verschieben.
Was § 630f BGB verlangt
Nach § 630f BGB muss der Behandler sämtliche für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse zeitnah, wahrheitsgemäß und fälschungssicher dokumentieren (§ 630f Abs. 1 und 2 BGB).
Die Beweisvermutung des § 630h Abs. 3 BGB
Wird eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht aufgezeichnet oder die Akte nicht aufbewahrt, greift die Vermutung des § 630h Abs. 3 BGB: Es wird angenommen, dass die Maßnahme unterblieben ist – der Arzt muss das Gegenteil beweisen.
Merksatz
Fehlt eine dokumentationspflichtige Maßnahme in der Akte, wird vermutet, dass sie unterblieben ist (§ 630h Abs. 3 BGB). Die Beweislast kehrt sich um – zulasten des Behandlers.
Grenzen: kein eigenständiger Haftungsgrund
Wichtig zur Einordnung: Ein Dokumentationsmangel ist kein eigenständiger Haftungsgrund (BGH v. 22.10.2019 – VI ZR 71/17), und dokumentationspflichtig ist nur, was aus medizinischen Gründen erforderlich ist, nicht das, was allein forensisch nützlich wäre.
Digitalisierung: der Knackpunkt fälschungssicherer Software
Besonders praxisrelevant ist die Digitalisierung: Der BGH hat entschieden, dass eine elektronische Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, keine positive Indizwirkung entfaltet – sie belegt also gerade nicht, dass die dokumentierte Maßnahme tatsächlich erfolgt ist (BGH v. 27.4.2021 – VI ZR 84/19, BGHZ 229, 331 = NJW 2021, 2364). Wer noch mit ungesicherter Software arbeitet, verliert damit den Beweiswert seiner Aufzeichnungen.
Ihren Fall einschätzen lassen
Ich prüfe für Behandler die Rechtssicherheit ihrer Dokumentationssysteme und für Patienten die beweisrechtlichen Chancen bei Dokumentationslücken.
Stand: 4. Juli 2026. Dieser Beitrag gibt den Rechtsstand zum genannten Datum wieder. Ob und wie er auf Ihren Fall passt, lässt sich nur anhand Ihrer Unterlagen beurteilen.
Wie es weitergeht
Diese Schritte passen zu Ihrem Anliegen.