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Recht für Heilmittelpraxen: Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie

Eine Heilmittelpraxis verliert Geld selten im Gerichtssaal, sondern im Posteingang: Die Kasse setzt Verordnungen ab, kürzt Positionen, verweist auf einen Mangel auf dem Rezept – und die Praxis hat die Leistung längst erbracht. Ein Teil dieser Absetzungen trägt. Ein Teil trägt nicht, und welcher, entscheidet sich an der Verordnung, dem einschlägigen Vertrag und der Dokumentation.

Ich berate und vertrete Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten, Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten sowie Logopädinnen und Logopäden in Singen und der Bodenseeregion: bei Absetzungen und Vergütungsstreit mit Kassen, bei Zulassung und Verträgen nach §§ 124, 125 SGB V, bei Selbstzahlern und Privatpatienten, bei Übernahme und Kooperation. Vorab prüfe ich die Interessenkollision; das ist bei mir Routine, weil ich seit zwanzig Jahren beide Seiten des Gesundheitswesens vertrete.

Absetzungen und Verordnungsprüfung: was die Kasse darf – und was nicht

Grundlage jeder Absetzung sind die Heilmittel-Richtlinie und der für Ihren Heilmittelbereich einschlägige Vertrag nach § 125 SGB V mit seinen Anlagen. Dort steht, welche Angaben eine Verordnung tragen muss, welche Mängel Sie selbst korrigieren dürfen und in welcher Frist, und welche Folgen ein Mangel für die Vergütung hat.

Für die medizinische Therapieentscheidung und die Verordnung trägt grundsätzlich der Vertragsarzt die Verantwortung. Die Heilmittelpraxis muss die Verordnung jedoch auf Vollständigkeit, Plausibilität und aus ihrer professionellen Sicht erkennbare Fehler prüfen und bei Unklarheiten Rücksprache halten. Diese eigene Prüfpflicht folgt aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot; sie ist der Punkt, an dem viele Absetzungen entschieden werden.

Die häufigsten Fälle, die bei mir auf dem Tisch liegen:

• Angaben auf der Verordnung (Diagnosegruppe, Leitsymptomatik, Frequenz, Datum): Manche Mängel darf die Praxis nach dem Vertrag selbst korrigieren, andere muss der Arzt bestätigen, wieder andere sind nicht heilbar. Die Kasse nimmt eine Absetzung nicht in jedem Fall zu Recht vor. Ob sie Bestand hat, hängt vom konkreten Mangel, seiner Erkennbarkeit, einer möglichen Korrektur und dem einschlägigen Vertrag ab.
• Fristen: Fristen für Behandlungsbeginn und Unterbrechung können sich unmittelbar aus der Heilmittel-Richtlinie ergeben. Abrechnungs-, Beanstandungs- und Korrekturfristen finden sich häufig im einschlägigen Vertrag nach § 125 SGB V und seinen Anlagen. Ob sie eingehalten sind, entscheidet oft die Dokumentation in der Praxis.
• Verrechnung mit späteren Abrechnungen: Kassen und Abrechnungszentren ziehen Absetzungen von der nächsten Zahlung ab. Ob das zulässig ist, hängt vom Vertrag – der auch Voraussetzungen und Verfahren der Beanstandung oder Verrechnung regeln kann – und davon ab, ob die Rückforderung überhaupt besteht.

Was ich leiste: Ich prüfe die Absetzung gegen Richtlinie und Vertrag, erhebe die Einwendung oder Beanstandung auf dem Weg, den der Vertrag dafür vorsieht, verhandle mit der Kasse oder dem Abrechnungszentrum, prüfe den geeigneten Rechtsbehelf und vertrete Sie erforderlichenfalls im sozialgerichtlichen Verfahren.

Was ich nicht leiste: Ich bin keine Abrechnungsstelle. Die laufende Abrechnung bleibt bei Ihnen oder Ihrem Dienstleister; ich komme dort ins Spiel, wo eine Absetzung oder Kürzung streitig ist.

Vergütung gegen die Kasse: Fristen und Verjährung

Die Vergütung für Heilmittel folgt aus dem Vertrag nach § 125 SGB V. Welche Verjährungsfrist gilt, hängt von der rechtlichen Einordnung der Forderung und dem jeweils einschlägigen Vertrag ab. Neben der gesetzlichen Verjährung sind insbesondere vertragliche Abrechnungs- und Ausschlussfristen zu beachten. Sie können dazu führen, dass eine Forderung schon vor Ablauf der gesetzlichen Verjährungsfrist nicht mehr geltend gemacht werden kann.

Bei älteren Absetzungen kann eine Prüfung dennoch lohnen, weil nicht jede Forderung bereits verjährt oder nach dem Vertrag ausgeschlossen ist. Ich sichte den Bestand, prüfe Fristen und Verjährung je Fall, sortiere nach Erfolgsaussicht und setze durch, was sich durchsetzen lässt – von der außergerichtlichen Zahlungsaufforderung über das gerichtliche Verfahren bis zur Vollstreckung aus einem Titel. Mehr dazu unter Honorar durchsetzen.

Zulassung und Verträge nach §§ 124, 125 SGB V

Über die Zulassung zur Versorgung gesetzlich Versicherter entscheidet eine von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gebildete Arbeitsgemeinschaft (§ 124 Abs. 2 SGB V), mit Wirkung für die Krankenkassen. Voraussetzungen sind die Ausbildung und Berufserlaubnis, eine geeignete Praxisausstattung und die Anerkennung der Verträge nach § 125 Abs. 1 SGB V. Die Zulassung betrifft den zugelassenen Leistungserbringer und die hierfür maßgebliche Betriebsstätte, je Heilmittelbereich. Bei einer Praxisübernahme, einem Wechsel des Rechtsträgers oder einer neuen Betriebsstätte ist deshalb zu prüfen, ob eine neue Zulassung, eine Änderung der Zulassung oder eine weitere Zulassung erforderlich ist.

Streit entsteht bei Praxisräumen (Barrierefreiheit, Raumgrößen), bei der fachlichen Leitung nach Ausscheiden der Inhaberin oder des Inhabers, bei Zweigpraxen und beim Wechsel der Rechtsform.

Die Vergütung folgt aus den Verträgen nach § 125 Abs. 1 SGB V, die der GKV-Spitzenverband für jeden Heilmittelbereich mit den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer schließt; sie regeln unter anderem Preise, Abrechnung, Leistungsinhalt, Regelleistungszeit, Qualitätssicherung und die Zusammenarbeit mit dem verordnenden Arzt (§ 125 Abs. 2 SGB V). Daneben können ergänzende oder regionale Vertragsregelungen gelten. Ich berate bei der Zulassung, bei Auflagen und Widerruf sowie bei der Frage, welche Leistung nach dem einschlägigen Vertrag und der jeweils geltenden Preisliste unter welcher Position abgerechnet werden darf.

Privatpatienten und Selbstzahler

Außerhalb der GKV wird das Honorar grundsätzlich vertraglich vereinbart. Eine amtliche Gebührenordnung wie die GOÄ besteht für Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie nicht. Ohne klare Vereinbarung kann jedoch die übliche Vergütung nach § 612 Abs. 2 BGB maßgeblich werden – und darüber wird gestritten. Der Vertrag mit dem Patienten ist ein Behandlungsvertrag nach §§ 630a ff. BGB, also ein Dienstvertrag: Sie schulden die Behandlung nach dem allgemein anerkannten fachlichen Standard, nicht den Erfolg.

Bei gesetzlich Versicherten ist strikt zu trennen, was GKV-Leistung ist und was echte Selbstzahlerleistung. Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskatalogs müssen vor Behandlungsbeginn klar als Selbstzahlerleistung vereinbart werden, mit Information über die voraussichtlichen Kosten und dem Hinweis, dass die Kasse nicht erstattet. Vereinbarung und Information sollten schriftlich oder in Textform dokumentiert sein.

Ein Ausfallhonorar kann im Einzelfall in Betracht kommen, wenn ein verbindlich reservierter Termin nicht anderweitig genutzt werden konnte, der Patient wirksam über die Regelung informiert wurde und die gesetzlichen Voraussetzungen für einen Anspruch vorliegen. Eine Regel, die der Patient vor dem ersten Termin kennt, ist dafür die Grundlage.

Was ich empfehle: eine schriftliche Honorarvereinbarung vor Behandlungsbeginn, eine saubere Trennung von Kassen- und Selbstzahlerleistung und eine dokumentierte Ausfallregel. Das schafft eine klare Grundlage für die Abrechnung und reduziert das Streitpotenzial. Die Auseinandersetzungen, die bleiben, führe ich für Sie – auch bei Streit über die Erstattung durch eine private Krankenversicherung oder Beihilfestelle.

Praxisübernahme, Kooperation, Anstellung

Bei der Übernahme einer Heilmittelpraxis ist die zivilrechtliche Praxisübernahme von der Zulassung zur Versorgung gesetzlich Versicherter zu trennen. Ein vertragsärztliches Nachbesetzungsverfahren nach § 103 SGB V ist für die gewöhnliche Heilmittelpraxis nicht das maßgebliche Verfahren; je nach Erwerber, Rechtsform, Heilmittelbereich und Betriebsstätte kann aber eine neue Zulassung, eine Änderung der Zulassung oder eine weitere Zulassung erforderlich sein. Weil kein Ausschuss die Bedingungen prüft, tragen die Verträge das Gewicht: Kaufvertrag, Übergang der Mietverhältnisse, Patientendaten, Übergangsregelung für laufende Verordnungen.

Ob ein Betriebsübergang vorliegt, beurteilt sich nach den Umständen des Einzelfalls – Räume, Betriebsmittel, Patientenstamm, Organisation, Personal. Wird die wirtschaftliche Einheit unter Wahrung ihrer Identität fortgeführt, gehen die bestehenden Arbeitsverhältnisse nach § 613a BGB grundsätzlich auf die Erwerberin oder den Erwerber über. Die Beschäftigten sind vor dem Übergang in Textform zu unterrichten und können ihm schriftlich widersprechen; eine unvollständige Unterrichtung setzt die Widerspruchsfrist nicht in Gang. Das wird in Übernahmen regelmäßig übersehen und kann die Personalplanung kippen.

Bei Kooperationen (Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, Anstellung) geht es um Haftung, Gewinnverteilung und die Frage, wer gegenüber der Kasse zugelassener Leistungserbringer ist. Ich gestalte und prüfe diese Verträge und begleite die Zulassung für die neue Struktur.

Haftung, Dokumentation, erweiterte Versorgungsverantwortung

Für die Behandlung gelten die Pflichten aus §§ 630a–630h BGB: Aufklärung, Dokumentation, Behandlung nach dem zum Behandlungszeitpunkt allgemein anerkannten fachlichen Standard – bezogen auf die konkrete therapeutische Leistung und den jeweiligen Heilberuf. Vorwürfe betreffen typischerweise Pflichtverletzungen bei der Behandlung und die unterlassene Rückverweisung an den Arzt bei Warnzeichen.

Bei einer Versorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung nach § 125a SGB V können Heilmittelerbringer auf Grundlage der ärztlich festgestellten Diagnose und Indikation im vertraglich vorgesehenen Umfang selbst über die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden. Die Auswahl bleibt an die Heilmittel-Richtlinie und die einschlägigen Vertragsregelungen gebunden; Diagnose und Indikation verantwortet weiterhin der Arzt, und nicht jede Diagnosegruppe und jeder Heilmittelbereich ist erfasst. Daraus folgen erhöhte Anforderungen an Therapieentscheidung, Wirtschaftlichkeit, Dokumentation und Information des Arztes – ein eigener Haftungs- und Dokumentationsbereich der Praxis.

Ich vertrete Praxen gegenüber Patienten und deren Anwälten und stimme das Vorgehen mit Ihrer Berufshaftpflicht ab.

Häufige Fragen

Stand: 11.09.2026. Die Darstellung ersetzt keine Prüfung des einschlägigen Vertrags nach § 125 SGB V, der Heilmittel-Richtlinie und der konkreten vertraglichen, zulassungs- und arbeitsrechtlichen Situation.