Ein ausgefallener Kontrolltermin im November – und plötzlich fehlen beim Zahnersatz mehrere Prozentpunkte Zuschuss. Lange schien die Sache klar: Eine Lücke im Bonusheft kostet den höheren Festzuschuss. Das Bundessozialgericht hat dieser schematischen Sicht nun eine deutliche Absage erteilt. Eine einmalige Unterbrechung kann unschädlich sein, wenn ein begründeter Ausnahmefall vorliegt.
Für Zahnarztpraxen, MVZ und Abrechnungsteams ist das mehr als eine patientenfreundliche Randnotiz. Denn die Entscheidung verändert, wie Bonuslücken bei Heil- und Kostenplänen eingeordnet werden müssen: Nicht jedes fehlende Kalenderjahr bedeutet automatisch, dass nur der Grundzuschuss anzusetzen ist.
Der Fall: Corona-Infektion statt Kontrolltermin
Der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28. Mai 2026 lag ein nachvollziehbarer Praxisfall zugrunde: Die 1979 geborene, bei der DAK-Gesundheit versicherte Klägerin hatte über mehr als zehn Jahre jährlich zahnärztliche Untersuchungen wahrgenommen. Ihren bereits vereinbarten Termin am 24. November 2022 konnte sie wegen einer Corona-Infektion nicht wahrnehmen. Ein Ersatztermin in derselben Praxis war bis zum Jahresende nicht verfügbar. Im Jahr 2023 wurde ein Heil- und Kostenplan erstellt; die Krankenkasse bewilligte nur 60 Prozent des Festzuschusses für die Regelversorgung.
Das Sozialgericht Frankfurt (Oder) verpflichtete die Kasse zu einer erneuten Entscheidung, das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg bestätigte dies. Die Krankenkasse argumentierte in der Revision unter anderem, die Versicherte hätte notfalls eine andere Zahnarztpraxis aufsuchen müssen. Das BSG wies die Revision zurück. Die Versicherte hatte Anspruch auf den höchsten Festzuschuss von 75 Prozent.
Die zentrale Botschaft des BSG
Rechtsgrundlage ist § 55 Abs. 1 Satz 7 SGB V. Danach können Krankenkassen bei regelmäßiger Zahnpflege und nur einer einmaligen Unterbrechung der erforderlichen Untersuchungen den höchsten Festzuschuss gewähren, wenn ein begründeter Ausnahmefall vorliegt. Der reguläre Zuschuss beträgt 60 Prozent der Regelversorgung; bei nachgewiesener Vorsorge sind 70 Prozent, bei zehnjähriger lückenloser Vorsorge 75 Prozent möglich.
Entscheidend ist die Auslegung der Ausnahmevorschrift: Das BSG qualifiziert den „begründeten Ausnahmefall“ als gerichtlich voll überprüfbaren unbestimmten Rechtsbegriff. Es geht also nicht um ein freies Entgegenkommen der Krankenkasse. Ein Ausnahmefall liegt vor, wenn ein für die versicherte Person nicht vorhersehbarer Umstand dazu führt, dass die Untersuchung bis zum Ende des Kalenderjahrs nicht mehr möglich ist. Die Anforderungen dürfen dabei nicht überspannt werden.
§ 55 Abs. 1 Satz 7 SGB V ist nach Auffassung des BSG eine eigenständige Anspruchsgrundlage. Sie setzt nicht voraus, dass die Voraussetzungen des 70-Prozent-Bonus nach Satz 3 und 4 zusätzlich erfüllt sind. Die Ausnahme kann daher auch eine Lücke in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn erfassen.
Keine Pflicht zum Praxiswechsel
Die Krankenkasse hatte geltend gemacht, die Patientin hätte noch kurzfristig einen Termin bei einem anderen Zahnarzt suchen müssen. Das BSG hat dies abgelehnt: Die Versicherte war nicht gehalten, die langjährig aufgesuchte Vertragszahnarztpraxis zu verlassen und sich allein zur Rettung des Bonus bei einer anderen Praxis behandeln zu lassen.
Das ist für die Praxis relevant. Der Bonusanspruch verlangt weiterhin Vorsorge und Eigeninitiative. Er verlangt aber keine unrealistische „Termin-Odyssee“ am Jahresende. Wenn ein bereits vereinbarter Termin aus einem unvorhersehbaren, patientenseitig nicht beherrschbaren Grund ausfällt und eine zeitnahe Nachholung objektiv nicht gelingt, kann die einmalige Lücke entschuldigt sein.
Einordnung: Die BSG-Linie bestätigt die instanzgerichtliche Entwicklung
Die Entscheidung liegt auf einer Linie mit mehreren aktuellen LSG-Urteilen. Das LSG Nordrhein-Westfalen hatte bereits am 10. Oktober 2024 (Az. L 5 KR 1137/23) entschieden, dass eine einmalige Vorsorgelücke auch innerhalb der letzten fünf Jahre die tatbestandlichen Voraussetzungen des Ausnahmefalls erfüllen kann. Es hielt insbesondere gesundheitliche Einschränkungen für einen naheliegenden Ausnahmegrund.
Auch das LSG Rheinland-Pfalz bejahte mit Urteil vom 6. Februar 2025 (Az. L 5 KR 141/24) bei einer krebsbedingten, aufwendigen Behandlung im Jahr 2021 einen Ausnahmefall. Die Erkrankung und die damit verbundene psychische Belastung machten das Ausbleiben des Termins nachvollziehbar; die Krankenkasse musste über die Erhöhung entscheiden. Das LSG Berlin-Brandenburg entschied mit Urteil vom 30. April 2025 (Az. L 16 KR 185/24), dass Versicherte nicht darauf verwiesen werden dürfen, eine Vorsorgeuntersuchung vorsorglich schon in der ersten Jahreshälfte zu erledigen, nur weil später eine Erkrankung eintreten könnte. Das Kalenderjahr darf grundsätzlich ausgeschöpft werden.
Kein Freifahrtschein
Das Urteil eröffnet keinen Freifahrtschein für unvollständige Bonusnachweise. Erforderlich bleiben eine einmalige Unterbrechung innerhalb des maßgeblichen Zehnjahreszeitraums, regelmäßige Zahnpflege und ein nachvollziehbar begründeter Ausnahmefall. Mehrere Lücken werden von § 55 Abs. 1 Satz 7 SGB V nicht erfasst. Auch bloße Vergesslichkeit, allgemeine Terminunlust oder ein nicht näher belegter Hinweis auf berufliche Belastung dürften regelmäßig nicht genügen.
Das Wichtigste auf einen Blick
- Keine Automatik: Eine Bonuslücke führt nicht zwingend zum Verlust des 75-Prozent-Zuschusses.
- Voraussetzungen: einmalige Unterbrechung, regelmäßige Zahnpflege und ein begründeter Ausnahmefall.
- Typische Gründe: akute schwere Erkrankung, Corona-Infektion, fehlende realistische Ersatzterminmöglichkeit oder ein länger dauernder Auslandsaufenthalt.
- Kein Praxiswechsel: Patientinnen und Patienten müssen die vertraute Zahnarztpraxis nicht allein zur Bonusrettung verlassen.
- Praxisfolge: Bonuslücken sind im Heil- und Kostenplanverfahren individuell zu prüfen – nicht pauschal als anspruchsschädlich zu behandeln.
Chancen und Risiken
Die Entscheidung überzeugt. Sie nimmt den Wortlaut des § 55 Abs. 1 Satz 7 SGB V ernst und vermeidet das widersprüchliche Ergebnis, dass gerade die ausdrücklich vorgesehene Ausnahme faktisch leerliefe, sobald die Lücke in den letzten fünf Jahren liegt. Die Krankenkasse darf bei der Prüfung nicht mit zusätzlichen, im Gesetz nicht enthaltenen Voraussetzungen arbeiten.
Gleichzeitig lässt das BSG bewusst Raum für die Einzelfallprüfung. Noch nicht abschließend geklärt ist, welche Anforderungen bei weniger eindeutigen Konstellationen gelten: etwa bei kurzfristigen beruflichen Auslandsreisen, eingeschränkter Mobilität ohne akute Erkrankung oder einer behaupteten, aber nicht dokumentierten Terminabsage. In diesen Fällen wird die Qualität der patientenseitigen Darlegung entscheidend sein.
Für Leistungserbringer liegt die Chance in besserer Beratung und transparenteren Abrechnungsprozessen. Das Risiko besteht vor allem darin, falschen Erwartungen: Die Praxis darf keinen Zuschuss „versprechen“. Sie kann aber rechtzeitig darauf hinweisen, dass ein begründeter Ausnahmefall vorliegen könnte und der Patient die Prüfung bei seiner Krankenkasse beantragen sollte.
Bonuslücke im Heil- und Kostenplan?
Ich prüfe für Sie, ob ein begründeter Ausnahmefall vorliegt und wie sich der höchste Festzuschuss gegenüber der Krankenkasse durchsetzen lässt.
Stand: 4. August 2026. Dieser Beitrag gibt den Rechtsstand zum genannten Datum wieder. Ob und wie er auf Ihren Fall passt, lässt sich nur anhand Ihrer Unterlagen beurteilen.
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