„Nur intern“ schützt nicht vor Einsicht. Entscheidend ist nicht die Bezeichnung einer Notiz, sondern wozu sie dient, wo sie gespeichert ist und welchen Bezug sie zum Patienten und seiner Behandlung hat.
Wenn Patienten ihre Behandlungsakte anfordern, geraten schnell auch Freitextfelder, Telefonnotizen, Teamvermerke und persönliche Einschätzungen in den Blick. Gerade bei solchen Einträgen besteht in Praxen häufig Unsicherheit: Was gehört zur herauszugebenden Patientenakte – und was darf tatsächlich intern bleiben?
Die Antwort hängt nicht davon ab, ob ein Vermerk als „intern“, „persönlich“ oder „nur für das Team“ gekennzeichnet wurde. Maßgeblich sind Inhalt und Funktion der Aufzeichnung. Hinzu kommt: Neben dem Einsichtsrecht in die Behandlungsakte nach § 630g BGB kann ein datenschutzrechtlicher Auskunftsanspruch nach Art. 15 DSGVO bestehen. Praxen sollten deshalb bei einer Aktenanforderung nicht nur den klassischen Karteikarteneintrag oder das Befundarchiv im Blick haben.
„Intern“ ist keine Rechtskategorie
§ 630f BGB verpflichtet Behandelnde, zum Zweck der Dokumentation eine Behandlungsakte zu führen. Aufzuzeichnen sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die gegenwärtige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. Das Gesetz nennt insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen, Aufklärungen und Arztbriefe.
Damit wird zugleich deutlich: Die Behandlungsakte besteht nicht nur aus Laborwerten, Befunden und Arztbriefen. Auch Gesprächsvermerke, Beobachtungen oder Einschätzungen können Teil der Dokumentation sein, wenn sie für Behandlung, Behandlungsverlauf oder Nachvollziehbarkeit medizinischer Entscheidungen relevant sind. Welche Folgen Lücken in dieser Dokumentation haben, habe ich im Beitrag zur Patientenakte als Beweismittel dargestellt.
Ob ein Eintrag in der Praxissoftware als „intern“ markiert wird, ändert daran grundsätzlich nichts. Ein Vermerk lässt sich nicht allein durch seine Bezeichnung aus der Behandlungsdokumentation herausdefinieren.
Vollständige Einsicht – die erste Abschrift ist kostenlos
Seit dem 6. Februar 2026 ist § 630g BGB neu gefasst. Danach ist Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, sie betreffende Behandlungsakte zu gewähren. Sie können außerdem Abschriften – ausdrücklich auch in elektronischer Form – verlangen. Die erste Abschrift ist unentgeltlich.
Das Gesetz macht hiervon nur begrenzte Ausnahmen: Das Einsichtsrecht besteht nicht, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Eine Ablehnung ist zu begründen.
Parallel dazu gewährt Art. 15 DSGVO ein Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten und auf eine Kopie dieser Daten. Der Europäische Gerichtshof hat bereits 2023 klargestellt, dass die erste Kopie grundsätzlich kostenlos zur Verfügung zu stellen ist. Das gilt auch dann, wenn der Patient die Unterlagen benötigt, um mögliche Haftungsansprüche gegen den Behandler zu prüfen. Eine Begründung des Auskunftsverlangens ist nicht erforderlich. Soweit es für eine verständliche und vollständige Wiedergabe erforderlich ist, kann der Anspruch auch die Herausgabe vollständiger Dokumente umfassen (EuGH, Urteil vom 26.10.2023 – C-307/22).
Das OLG Dresden hat diese Grundsätze mit Urteil vom 01.10.2024 – 4 U 425/24 – aufgegriffen. Seit Februar 2026 ist die Kostenfreiheit der ersten Abschrift nun auch unmittelbar in § 630g BGB verankert.
Behandlungsakte und personenbezogene Daten sind nicht deckungsgleich
Für Praxen wichtig: Der Anspruch nach § 630g BGB richtet sich auf die Behandlungsakte. Art. 15 DSGVO kann darüber hinaus personenbezogene Daten erfassen, die in anderen patientenbezogenen Systemen oder Ablagen verarbeitet werden.
Allerdings hat der Gesetzgeber beide Anspruchsregime mit der Neufassung des § 630g BGB stärker miteinander verzahnt. Die Ausschlussgründe wegen erheblicher therapeutischer Gründe oder erheblicher Rechte Dritter gelten im Verhältnis zwischen Behandelndem und Patienten grundsätzlich auch gegenüber datenschutzrechtlichen Auskunftsansprüchen.
Subjektive Einschätzungen sind nicht automatisch ausgenommen
Besonders häufig stellt sich die Frage nach persönlichen oder wertenden Einträgen: Verdachtsdiagnosen, Einschätzungen zur Compliance, Beobachtungen zum Verhalten des Patienten oder persönliche Eindrücke aus einem Gespräch. Solche Aufzeichnungen sind nicht allein deshalb von der Einsicht ausgeschlossen, weil sie subjektiv oder wertend sind.
Die frühere Rechtsprechung hatte sogenannten subjektiven Arztaufzeichnungen teilweise einen besonderen Schutz zugestanden. Insbesondere das Urteil des BGH vom 23.11.1982 – VI ZR 222/79 – kann nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes jedoch nicht mehr als Grundlage dafür herangezogen werden, subjektive Aufzeichnungen pauschal dem Einsichtsrecht zu entziehen. Bereits die Gesetzesbegründung zum Patientenrechtegesetz stellt klar, dass auch persönliche Eindrücke oder subjektive Wahrnehmungen des Behandelnden grundsätzlich vom Einsichtsrecht erfasst sein können (BT-Drs. 17/10488, S. 26 f.).
Das bedeutet allerdings nicht, dass sensible therapeutische Aufzeichnungen ausnahmslos offengelegt werden müssen. Gerade im psychiatrischen oder psychotherapeutischen Bereich können besondere Persönlichkeitsrechte, therapeutische Interessen oder Rechte Dritter eine konkrete Abwägung erforderlich machen (vgl. BGH, Urteil vom 07.11.2013 – III ZR 54/13).
Entscheidend bleibt deshalb die Prüfung des konkreten Eintrags – nicht das Etikett „subjektiv“.
Auch Mitarbeitervermerke können herauszugeben sein
Nicht nur Ärztinnen und Ärzte dokumentieren Behandlungsabläufe. MFA, ZFA, Pflegekräfte und andere Praxisangehörige halten Telefonate, Beschwerden, Terminabsagen, Hinweise zur Medikamenteneinnahme oder Beobachtungen zum Behandlungsverlauf fest. Auch hier gilt: Die Person des Verfassers entscheidet nicht über das Einsichtsrecht.
Ein Telefonvermerk über eine geschilderte Nebenwirkung, der Hinweis, dass ein Patient eine medizinisch gebotene Kontrolluntersuchung abgesagt hat, oder eine Dokumentation zur Arzneimittelanwendung kann für Behandlung und Nachvollziehbarkeit des Behandlungsverlaufs relevant sein. Wird eine solche Information in der Patientenakte dokumentiert, kann sie nicht allein deshalb zurückgehalten werden, weil sie von einer Mitarbeiterin oder einem Mitarbeiter stammt.
Anders verhält es sich regelmäßig mit Unterlagen, die ausschließlich der allgemeinen Praxisorganisation dienen und keinen konkreten Patienten- oder Behandlungsbezug aufweisen – beispielsweise allgemeine Arbeitsanweisungen, Dienstpläne, Qualifikationsnachweise oder abstrakte Hygiene- und Aufbereitungsvorgaben. Sie sind nicht Bestandteil der individuellen Behandlungsakte (zur Abgrenzung etwa OLG Karlsruhe, Urteil vom 03.08.2017 – 7 U 202/16).
Enthält ein solches Dokument jedoch personenbezogene Informationen über einen konkreten Patienten, muss erneut geprüft werden, ob zumindest hinsichtlich dieser Daten ein Auskunftsanspruch besteht.
Was ist mit einer wirklich privaten Gedankenstütze?
Nicht jede handschriftliche Notiz eines Arztes muss zwangsläufig Bestandteil der Behandlungsakte sein. Denkbar bleiben Aufzeichnungen, die ausschließlich als persönliche Gedankenstütze angefertigt werden und keinerlei Dokumentationsfunktion für die Behandlung übernehmen. Der Korridor hierfür ist in einer digital organisierten Praxis allerdings schmal.
Wird eine Notiz dauerhaft in der Praxissoftware, im Patientenprofil, in einem digitalen Kommunikationssystem oder in einer sonstigen patientenbezogenen Ablage gespeichert und dient sie der weiteren Behandlung, der internen Abstimmung oder der Nachvollziehbarkeit eines Behandlungsvorgangs, spricht regelmäßig viel dagegen, sie als rein private Aufzeichnung zu qualifizieren.
Zusätzlich ist zwischen dem Akteneinsichtsrecht nach § 630g BGB und dem datenschutzrechtlichen Auskunftsanspruch zu unterscheiden. Selbst wenn eine Information nicht zur Behandlungsakte im engeren Sinne gehört, kann sie personenbezogene Daten enthalten, die Gegenstand einer Verarbeitung und damit grundsätzlich von Art. 15 DSGVO erfasst sind.
Besonders problematisch ist deshalb eine faktische „Schattenakte“: ein offiziell herausgabefähiger Datenbestand auf der einen und eine zweite, tatsächlich zur Behandlung, Kommunikation oder Absicherung genutzte „interne“ Dokumentation auf der anderen Seite. Eine solche Trennung bietet keinen verlässlichen Schutz vor Einsicht und kann im Streitfall zusätzliche Fragen zur Vollständigkeit und Integrität der Behandlungsdokumentation aufwerfen.
Die richtige Frage lautet daher nicht: „Wie haben wir die Notiz bezeichnet?“ Sondern: „Warum wurde sie angelegt, wofür wird sie genutzt und wo wird sie gespeichert?“
Ausnahmen müssen konkret begründet werden
Auch ein grundsätzlich einsichtsrelevanter Eintrag muss nicht in jedem Fall vollständig offengelegt werden. § 630g Abs. 2 BGB lässt Einschränkungen zu, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen.
An erhebliche therapeutische Gründe sind hohe Anforderungen zu stellen. Nicht ausreichend ist regelmäßig die bloße Befürchtung, der Patient könne sich über eine Formulierung ärgern, das Vertrauensverhältnis könne belastet werden oder die Offenlegung könne zu Diskussionen führen.
Rechte Dritter können insbesondere betroffen sein, wenn Angehörige oder andere Personen gegenüber der Praxis sensible Informationen über den Patienten mitgeteilt haben und deren Identität oder eigene persönliche Belange schutzwürdig sind.
Auch dann gilt jedoch der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit: Bevor ein vollständiges Dokument oder gar die gesamte Akte zurückgehalten wird, sollte geprüft werden, ob einzelne Passagen ausgesondert oder personenbezogene Angaben Dritter geschwärzt werden können. Pauschale Hinweise wie „interner Vermerk“ oder „nicht zur Herausgabe bestimmt“ reichen als Begründung nicht aus.
Das Wichtigste auf einen Blick
- Kein Etikettenschutz: Die Kennzeichnung als „intern“ oder „persönlich“ nimmt einen Eintrag nicht vom Einsichtsrecht aus.
- Maßstab: Entscheidend sind Inhalt, Funktion und Speicherort der Aufzeichnung – nicht ihre Bezeichnung und nicht die Person des Verfassers.
- Subjektives: Verdachtsdiagnosen, Einschätzungen und persönliche Eindrücke können vom Einsichtsrecht erfasst sein; besonders sensible therapeutische Aufzeichnungen erfordern eine konkrete Abwägung.
- Zwei Anspruchsgrundlagen: Neben § 630g BGB kann Art. 15 DSGVO auch Daten außerhalb der Behandlungsakte erfassen.
- Ausnahmen: Erhebliche therapeutische Gründe oder Rechte Dritter müssen für den einzelnen Eintrag begründet werden; Schwärzung geht der vollständigen Verweigerung vor.
Was Praxen bei Aktenanforderungen praktisch tun sollten
- Anfrage und Berechtigung prüfen. Identität des Patienten feststellen; bei Vertretung Vollmacht und – soweit erforderlich – Schweigepflichtentbindung prüfen.
- Den tatsächlichen Datenbestand ermitteln. Nicht nur die klassische Behandlungsakte prüfen, sondern insbesondere Praxissoftware, Befund- und Scanarchive, Freitextfelder, Telefon- und Kommunikationsvermerke sowie relevante patientenbezogene Nebenablagen berücksichtigen.
- Zwischen Behandlungsakte und sonstigen Daten unterscheiden. Prüfen, welche Unterlagen unter § 630g BGB fallen und ob daneben personenbezogene Daten vorhanden sind, die von Art. 15 DSGVO erfasst werden.
- Keine pauschalen „Intern“-Ausnahmen bilden. Bei jedem zurückzuhaltenden Eintrag konkret prüfen, welcher gesetzliche Ausschlussgrund eingreift.
- Teilzugang vor vollständiger Verweigerung prüfen. Soweit möglich, einzelne Informationen schwärzen oder Passagen ausnehmen, statt ein vollständiges Dokument zurückzuhalten.
- Die erste Abschrift kostenfrei bereitstellen. Seit dem 6. Februar 2026 ergibt sich dies ausdrücklich auch aus § 630g BGB.
- Fristen im Blick behalten. § 630g BGB verlangt unverzügliches Handeln. Für datenschutzrechtliche Auskunftsanträge gilt nach Art. 12 Abs. 3 DSGVO grundsätzlich eine Monatsfrist.
- Sicher übermitteln. Elektronische Behandlungsunterlagen enthalten regelmäßig besonders sensible Gesundheitsdaten. Der Übermittlungsweg sollte deshalb entsprechend abgesichert sein.
- Nach Eingang des Verlangens nichts „bereinigen“. Einträge dürfen nicht nachträglich gelöscht oder unkenntlich gemacht werden, um sie einer Einsicht zu entziehen. Änderungen der Behandlungsakte müssen nach § 630f Abs. 1 BGB so vorgenommen werden, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben.
Berufsrecht mitdenken
Neben dem Behandlungsvertrags- und Datenschutzrecht sind die jeweiligen Berufsordnungen zu beachten. § 10 MBO-Ä enthält für Ärztinnen und Ärzte Musterregelungen zu Dokumentation und Einsichtsrecht. Verbindlich ist jedoch nicht die Musterberufsordnung selbst, sondern die Berufsordnung der jeweils zuständigen Landesärztekammer.
Entsprechendes gilt für Zahnärztinnen und Zahnärzte. Die landesrechtlichen Berufsordnungen können im Detail unterschiedlich ausgestaltet sein. Für Praxen empfiehlt sich daher, neben § 630g BGB und der DSGVO auch die jeweils einschlägige Berufsordnung im Blick zu behalten.
Fazit: „Nur intern“ reicht nicht
Die Vorstellung, bestimmte Einträge könnten allein durch ihre Kennzeichnung als „intern“ dem Einsichtsrecht entzogen werden, ist rechtlich nicht tragfähig.
Patientenbezogene Vermerke mit Dokumentations- oder Behandlungsfunktion können Bestandteil der herauszugebenden Behandlungsakte sein – unabhängig davon, ob sie objektive Befunde, subjektive Einschätzungen oder Teamvermerke enthalten. Und selbst außerhalb der eigentlichen Behandlungsakte können personenbezogene Daten einem datenschutzrechtlichen Auskunftsanspruch unterliegen.
Für Praxen ist deshalb eine saubere Informationsarchitektur wichtiger als die Bezeichnung einzelner Felder: Behandlungsrelevantes gehört in die Behandlungsdokumentation, rein Organisatorisches bleibt davon getrennt, und sensible Informationen werden im Einsichtsfall konkret statt pauschal geprüft.
So lässt sich das Einsichtsrecht nicht nur rechtssicher erfüllen. Eine klare Dokumentationsstruktur reduziert zugleich das Risiko, dass aus einer vermeintlich harmlosen „internen Notiz“ später ein haftungsrechtliches oder datenschutzrechtliches Problem wird.
Häufige Fragen zur Einsicht in interne Notizen
Darf eine Praxis Einträge als „intern“ von der Akteneinsicht ausnehmen?
Nein. Die Bezeichnung eines Eintrags entscheidet nicht über das Einsichtsrecht. Maßgeblich sind Inhalt und Funktion der Aufzeichnung. Zurückgehalten werden darf ein Eintrag nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen – und das ist für den einzelnen Eintrag zu begründen (§ 630g Abs. 2 BGB).
Müssen auch Vermerke von MFA, ZFA oder Pflegekräften herausgegeben werden?
Ja, wenn sie Behandlungsbezug haben. Ein Telefonvermerk über eine geschilderte Nebenwirkung oder der Hinweis auf eine abgesagte Kontrolluntersuchung kann für den Behandlungsverlauf relevant sein. Die Person des Verfassers ist für die Einordnung ohne Bedeutung.
Was darf die Praxis für Abschriften der Patientenakte verlangen?
Die erste Abschrift ist seit dem 6. Februar 2026 unentgeltlich zur Verfügung zu stellen; das gilt ausdrücklich auch für elektronische Abschriften. Für weitere Abschriften kommt eine Kostenerstattung in Betracht, soweit nicht datenschutzrechtlich die Unentgeltlichkeit geboten ist.
Welche Fristen gelten für die Herausgabe?
§ 630g BGB verlangt unverzügliches Handeln, also ohne schuldhaftes Zögern. Für einen datenschutzrechtlichen Auskunftsantrag gilt nach Art. 12 Abs. 3 DSGVO grundsätzlich eine Frist von einem Monat, die in besonderen Fällen verlängert werden kann.
Können Angehörige nach dem Tod des Patienten Einsicht verlangen?
§ 630g Abs. 3 BGB gibt den Erben zur Wahrnehmung vermögensrechtlicher Interessen und den nächsten Angehörigen zur Wahrnehmung immaterieller Interessen ein Einsichtsrecht. Es ist ausgeschlossen, soweit der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht. Anders als beim Patienten selbst sind hier die entstandenen Kosten zu erstatten.
Aktenanforderung auf dem Tisch?
Ich prüfe für Praxen, MVZ und Kliniken, welche Unterlagen herauszugeben sind, wo eine Zurückhaltung tragfähig begründet werden kann und wie sich die Dokumentationsstruktur dauerhaft rechtssicher aufstellen lässt.
Stand: 21. August 2026. Dieser Beitrag gibt den Rechtsstand zum genannten Datum wieder. Ob und wie er auf Ihren Fall passt, lässt sich nur anhand Ihrer Unterlagen beurteilen.
Wie es weitergeht
Diese Schritte passen zu Ihrem Anliegen.